宫颈癌是女性常见恶性肿瘤之一,近年发病率持续上升,发病年龄有所降低,由于防癌健康体检的普遍实施,早期宫颈癌可以得到及时发现并积极治疗,但仍有相当一部分患者就诊时已错过手术时机,我们对于中晚期宫颈鳞癌采用了同步放化疗的治疗模式,现报告如下: 1. 资料与方法 1.1临床资料:2005年收治Ⅱb-Ⅲb期宫颈鳞癌42例,平均年龄46岁,其中40岁以下9例,40-50岁15例,50-60岁12例,60岁以上6例。Ⅱb期22例,Ⅲb期20例。均有病理证实为宫颈鳞癌,其中高分化4例,中低分化38例。主诉为不规则阴道流血或排液。 1.2方法:入院后常规检查,第二天下午开始全盆外照,DT3000CGY,每日1次,每周5次。观察患者单纯放疗无明显反应,全盆外照同时给予增敏化疗,用药:肌注阿扎司琼10mg,DDP10mg+生理盐水20ml静推,每日1次,放疗前30分钟,连用10次。全盆照射结束,改四野外照,加腔内治疗。四野DT2100-2200CGY,每日1次,每周4次。腔内治疗每周1次,每次A点600CGY,共6次。4次腔内治疗后外照结束,复查血常规、肝肾功能正常后给予全身化疗1次,用药 :VCR+DDP+BLY,5-FU+DDP+BLY。 2. 结果 2.1治疗效果:所有患者全部完成治疗,22例Ⅱb期患者近期治愈,20例Ⅲb期患者17例治愈,3例好转。随访3年,Ⅱb期有2例于1年内发生肺转移或腰椎转移,给予化疗及局部放疗后带瘤生存。3例好转的Ⅲb期患者经继续治疗后仍未控,于1年内死亡,另有2例Ⅲb期患者治疗后1年发生阴道外口转移,由于发现及时,给予局部注射5-FU,加阴道后装放疗后治愈。 2.2副反应:2例患者胃肠道反应较重,需停止放疗并给予支持治疗,其余患者均能坚持完成治疗。骨髓抑制Ⅰ级23例,Ⅱ级9例,9例患者单次给予粒细胞集落刺激因子注射后恢复正常。 3.讨论 晚期宫颈癌患者就诊时由于病程较长,多不同程度合并宫颈局部感染,每日阴道灌洗可以将坏死脱落的组织碎片及时清除,改善局部炎症环境。 放射治疗是晚期宫颈鳞癌首选的治疗手段,由于其治疗范围局限于盆腔,不能有效控制远处转移。同步放化疗可使细胞毒药物和放射线共同作用于肿瘤细胞,协同抑制肿瘤细胞的增殖和放射损伤的修复,提高肿瘤局部控制率,降低远处转移率。放疗同时单次每日静推顺铂10mg,放疗结束后给予全身化疗,除能增强放疗效果外,还可杀灭可能已经发生但尚未形成远处转移病灶的肿瘤细胞。 同步放化疗由于两种治疗手段同时使用,可能会发生严重的副反应。本组患者均可耐受轻度的胃肠反应,仅2例患者反应较重,需停止放疗并给予支持治疗。骨髓抑制Ⅰ级23例,Ⅱ级9例,9例患者单次给予粒细胞集落刺激因子注射后恢复正常。说明顺铂化疗联合同步放疗副反应轻微,不影响放射治疗的顺利进行,并能取得较理想的治疗效果。
卵巢癌是女性常见的恶性肿瘤之一,由于卵巢处于盆腔深处,早期病变不易发现,及至临床确诊时,大多已属晚期。随着现代医学的发展,中、早期病例可以治愈,但晚期卵巢癌,由于肿瘤已广泛转移,虽经手术、化疗,仍得不到满意的效果。曾对1例Ⅳ期卵巢癌患者,术后盆腔残余病灶大于10cm,给予深部热疗和化疗,取得了近期完全缓解的效果。此后根据此法又相继治疗5例Ⅲc以上患者,均取得了近期缓解的治疗效果。研究表明,肿瘤细胞对热敏感,肿瘤组织发热快,散热慢,从而产生高热,深部热疗可使瘤组织发生退变坏死,直到崩解脱落,达到治疗肿瘤的目的。同时,加热也可使很多抗癌药物作用增强,如PDD、ADM等。所以,深部热疗配合化疗可以近期治愈晚期卵巢腺癌。由于我们医院所面对的广大患者多来自于农村,疾病治疗受到家庭经济条件的制约,一些病人复发后无力再继续治疗。1例患者在取得满意的近期效果后,未能按时返院继续治疗,导致病情反复,但经再次微波热疗和化疗,腹水得到控制,说明重复使用深部热疗配合化疗仍有效。深部热疗配合化疗治疗晚期卵巢腺癌取得了明显的近期效果,但是5年无瘤生存仍无改善。虽说肿瘤得以完全缓解,尽管是暂时的,但足可以明显改善患者的心理状态,提高其生活质量,这已经让多数患者看到了希望。
热疗治疗肿瘤的原理热疗的细胞毒作用①热作用既可诱发细胞凋亡,又可以引起细胞坏死,造成细胞死亡。②在42度以上条件下,随着热疗温度的升高和作用时间的延长,细胞死亡率成指数性增加。③在43度以上条件下,热疗的细胞毒性作用仍然增加,杀灭癌细胞所需时间明显缩短,保持43度105分钟,肿瘤细胞存活率在万分之一以下。④在70~100度时,只要0.1~0.25秒,即可使癌细胞形成凝固性坏死。⑤热疗对放疗有增敏、增效和互补作用。⑥有些化疗药物在热作用下,抗肿瘤作用增加。高热杀灭癌细胞的机理①高热使癌细胞膜最先受到破坏,同时高热抑制了DNA及RNA和蛋白质的合成,使癌细胞增殖受到抑制,导致细胞死亡。②高热使癌细胞中溶酶体活性增高,酸性水解酶大量释放,导致胞膜破裂,胞浆外溢,癌细胞死亡。③高热抑制了癌细胞呼吸,导致无氧糖酵解增加而引起乳酸堆积,酸度的增加又促进酶体活性增高,最终导致细胞死亡。④高热保护、激活和提高人体的免疫功能,提高机体对癌细胞的清除能力,这一点是传统的放化疗甚至手术无法比拟的。热疗增加放疗疗效热疗使肿瘤局部温度升高,循环加快,氧饱和度升高,氧含量增加,敏感期细胞增高,瘤体中心乏氧细胞减少,热疗本身作用与射线起着协调作用,热疗在放疗前、中、后都起作用,最好的疗效是同时进行,一般在放疗后进行,温度小于42度,时间60分钟,也可在热疗后半小时放疗。放疗+热疗的机理①对放射线不敏感的S期细胞,对热敏感。对放射线不敏感,M期细胞对射线敏感。缺氧,营养不良和低PH环境(酸环境)的肿瘤,对射线不敏感,但对高热敏感。热疗干扰细胞修复,增强放疗效应。②肿瘤对高热的敏感性是一致的。而放疗因肿瘤组织等类型不同而效应不同。肿瘤体积大者加热效果好,疗效高,放疗体积小疗效好。③热疗后可减少放疗剂量(1/5~1/6)和放疗次数,而不影响放疗的效应。④放疗可造成免疫抑制,热疗可激活免疫反应。热疗增强化疗的疗效热化疗作为肿瘤综合疗法之一,就是将化疗与热疗手段相结合,科学合理的制定临床治疗计划,发挥热疗与化疗的协同作用,以期提高生存率,减轻痛苦,改善生活质量。热疗可以扩张肿瘤组织的血管,加速血液循环,增加肿瘤组织内部化疗药的浓度。(41度/60分钟,血ECTX增高达2倍以上),促进药物接近靶细胞,同时热疗改变细胞通透性,使化疗药物进入细胞内增多,增强化疗反应。促进抗癌药物与癌细胞DNA的结合,如烷化剂和铂类药物,主要是与癌细胞DNA分子形成共价键,影响癌细胞DNA的复制与转录,最终导致癌细胞凋亡。在热的作用下药物与癌细胞DNA共价键加和作用增强,达到原有药物剂量达不到的效应。既减轻副作用,又可提高疗效。抑制癌细胞DNA损伤的修复聚腺普二磷酸核糖聚合酶(PARP)是广泛存在于有核细胞中的多功能酶。当细胞DNA发生损伤时,PARP可作为细胞内的分子感受器,识别,结合到DNA断裂处,并被激活。激活的PARP可催化组蛋白HI、拓扑异构酶Ⅰ和Ⅱ、DNA聚合酶,RNA聚合酶、DNA连接酶、PARP自身等多种核内受体蛋白的聚ADP-核糖基化作用,传递损伤信息,引发损伤反应,最终决定细胞的命运,修复损伤或细胞凋亡。这些环节的完成需要ADP-核糖基和ATP的参与,热疗可以降低细胞内ADP和ATP的浓度,并可使PARP的活性降低50%以上,从而抑制癌细胞DNA的修复促进死亡。减少和逆转肿瘤细胞耐药性的发生化疗后肿瘤细胞易产生多药耐药(MDR)常使化疗难以奏效而失败,研究证明MDR与P-糖蛋白(P-gp)和多药耐药相关蛋白(MRP)高表达有关。加温合并化疗可以抑制P-gp、MRP的表达(使其变性失活),逆转肿瘤细胞的多药耐药性及诱导细胞凋亡。有热增强效应的化疗药物主要有以下几种药物的细胞毒性随温度升高呈线性增加:环磷酞胺,异环磷酞胺、塞替派、氮芥;丝裂霉素,顺铂,米托葱酮等。药物的细胞毒性在一定温度条件下增强(域温度效应),如阿霉素、博莱霉素和放线菌素,这类药物在体外温度超过37度时细胞毒性不发生改变,直到温度达到41-43度时才具有热增强效应。药物的细胞毒性在41-43度之间无变化,如长春新碱和长春花碱,热效应不明显。热疗可抑制肿瘤血管形成和转移倾向肿瘤内部血管的形成是肿瘤与转移瘤生长、发展的基本条件。早期的肿瘤细胞通过临近组织细胞间液来提供营养。当肿瘤或转移瘤的直径长到1-50px时,通过微环境渗透提供的营养物质已不能满足肿瘤组织快速生长的需要,肿瘤需要建立自身的血管系统,才能进一步增长并发生转移,热疗能降低肿瘤VEGF合成与分泌,破坏与减少肿瘤血管再生,血管内皮细胞不像肿瘤细胞那样易突变,因而很少产生耐药,且抑制肿瘤血管形成,阻止肿瘤增长还具有放大效应。热疗有刺激提高免疫系统的功能热疗后肿瘤细胞变性坏死的分解产物,可作为一种抗原,刺激机体免疫系统,产生抗肿瘤免疫反应。体温升高至40度以上时(42度以下)淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)的活性,NK细胞、T淋巴细胞和巨噬细胞免疫效应增强,淋巴细胞增殖能力提高,诱导外周血单核细胞(PBMC)免疫球蛋白分泌增加,促进中性粒细胞的移行和趋化作用。热疗对骨髓保护作用在41.8度全身热疗作用下,外周血单核细胞分泌粒细胞集落刺激因子(G-CSF)和IL-2、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α。G-CSF、IL-2和IL-6,能直接刺激骨髓造血细胞的分化成熟等。因而热疗可以对化疗或放疗引起骨髓抑制具有保护作用。常见的深部热疗射频热疗:射频热疗禁忌症有:1.颅内肿瘤及由各种原因引起的颅内高压患者。2.有较严重的心血管疾病者;呼吸功能减退者;肝、肾功能不全者。3.重度贫血或有明显出血倾向者。4.近期手术创口未完全愈合者。5.未被控制的高血压患者。射频热疗作为继手术、放疗、化疗和生物治疗后的第五种治疗肿瘤方法,因其疗效可靠、稳定、副作用小,被称为“绿色疗法”。但肿瘤要进行综合治疗,不能仅靠某一种治疗手段,手术、放疗、热疗都是局部治疗,若能配合药物的全身治疗,如化疗、中医中药等疗效更好。微波热疗:微波热疗是以微波为产热源,通过特殊加热装置的传导并利用人体内的血液循环,使肿瘤内温度达到42.5℃以上,以达到既使肿瘤缩小或消除,又不损伤正常组织的一种新型的治疗方法。微波热疗配合放/化疗,可达到增效减毒的效果。该法安全可靠,病人无需任何创伤性准备工作,配合放化疗可治疗恶性肿瘤,以及一些良性疾病,如类风湿性关节炎、腰肌劳损、支气管哮喘等等。应用微波热放/化疗治疗胃癌、肺癌、肝癌、膀胱癌、大肠癌、食管癌、乳腺癌、骨肿瘤及头颈部肿瘤等.热疗治疗方法每周2次,间隔48—72小时,9次为一疗程。化疗用药当天或次日早上进行热疗,放疗过程中按每周2次进行。
七、八岁的女孩也有“更年期”做母亲十年了,不经意间,女儿已经是五年级的小学生了。在单位里,闲暇时候几位母亲凑在一起最多的话题就是自己的孩子。谈到各自的女儿,大家都有一个感觉,孩子上学以后,好像变了,不再是那个整天缠在自己身边的跟屁虫了,她好像有了自己的天地,有时候还爱发脾气,不听话,一句话说不到心里,就会摔门而去。想想这几年,确实有这种感觉。七、八岁的年纪在医学上称为儿童期,十岁左右,卵巢开始有少数卵泡发育,一直到月经初潮,这阶段称青春前期。现在的孩子营养条件好,发育有些超前,七、八岁的女孩就可以有促卵泡成熟激素的分泌。有的女孩乳房已经开始发育,这是卵巢内产生雌激素的第一个临床征象,也是间接表明脑下垂体已开始分泌有适量的促性腺激素。如果说女性50岁左右绝经的时期叫做更年期的话,那是女性激素从有到无的一个过程,而女孩七、八岁的时候,是女性激素从无到有的过程,和更年期一样,也会引起神经系统和内分泌系统的变化,从而出现一些类似更年期的表现。七、八岁是女孩子一生中的第一个转折点,这个时候孩子上学不久,离开了父母的怀抱,学校里也不象幼儿园那样可以随心所欲,而且还有了纪律和作业的约束,小小孩子身上多了一份责任,对环境的不适应,对责任的逃避,往往会使孩子变得烦躁、易怒,其实这不仅仅是环境改变的影响,体内激素的变化也使孩子不能自制。这个时候需要父母的理解,尤其需要母亲的关怀,想想自己前两年因为女儿不听话还动手打过她,我这个医生妈妈真的有些惭愧。七、八岁的女孩还会注意自己身体的变化,比如乳腺发育,乳头下出现硬结,可能会感觉轻微胀疼,如果女儿告诉你她的“咪咪”下有了个硬疙瘩,还有点疼,她会觉得惊慌,甚至还有些好奇,这时候你一定要耐心地告诉她,这是正常的,不要去摸那个疙瘩,因为小女儿要长大了。人们都说母亲是女儿的老师,有什么样的母亲,就会有什么样的女儿,所以做一个合格的母亲还需要学习很多东西。把快乐带回家,把母爱带给儿女,是每一位母亲的责任。关注自己的儿女,让他们快快乐乐地成长。
转自:中国妇产科在线搜狐博客妇产科“过度医疗”之痛 过度医疗是指超过疾病实际需求的诊断和治疗行为,包括过度检查、过度治疗(药物、手术、介入治疗)和过度护理等。过度医疗不能真正为患者提高诊治价值,只是徒然增加医疗资源耗费和对患者不利的诊治行为。 小病大治,大病豪治,无病滥检查的过度诊疗行为,会对患者增加痛苦和经济负担,更会对生活质量或生殖健康造成影响;也可造成严重的医疗资源浪费;对年轻或低年资医生的培养产生误导;甚至违反医疗原则、规范,违反医生的医德和伦理道德。此现象妇产科临床诊疗过程中也不例外。妇产科临床医疗过程中过度医疗的涉及面广,如妇科检查有压痛,即使用抗生素,静脉滴注;宫颈“糜烂”的诊治过度;宫颈环形电切除术( loop electrosurgical excision procedure, LEEP)的扩大使用;子宫过度切除;不必要的卵巢切除;剖宫产术的滥用;阴道镜的不正规使用;宫颈癌筛查中的紊乱和相关治疗;TORCH[指一组病原体:弓形虫、其他、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒(T-Toxoplasma、O-Others、R-Rubella virus、C-Cytomegalovirus、Herpes simplex virus, TORCH)]的检查等诊治过程中均存在过度医疗问题,要求各级妇产科医生重视。以下为常见妇产科过度医疗问题重点。1 子宫颈“糜烂”的过度治疗 许多单位滥用LEEP治疗“宫颈糜烂”,是十分令人担忧的事,如此过度治疗可造成宫颈粘连、宫颈分泌物减少、宫颈子宫内膜异位症、宫颈机能不全,日后妊娠易致流产、早产或宫颈局部长期不愈合,白带带血,甚至引起输卵管纤毛脱落等。 只有对所谓“宫颈糜烂”者定期采用细胞学、HPV检测,必要时配合阴道镜的宫颈筛查,再决定是否真正需治疗,才是正确的选择。随便治疗所谓“宫颈糜烂”有悖医学伦理。宫颈“糜烂”本身不会变癌,只是宫颈外翻的柱状上皮外翻后其下的储备细胞逐步形成鳞状细胞的过程中,受HPV感染,且高危型HPV又长期持续存在,则有发生癌前病变或癌的可能。所以宫颈“糜烂”本身不是癌前病变或变癌,HPV才是其真正的元凶之一。因此,必须要正确对待“宫颈糜烂”,更应知晓“宫颈糜烂”的术语应予纠正,其与宫颈癌无关,治疗“宫颈糜烂”是错误的,更不能过度治疗。2 防止过度的子宫切除 国内有许多医院包括大小不等的医院,随着诊疗水平提高和各种辅助检查器械的出现,以及腹腔镜的出现等,使疾病的诊断率上升,医务人员的导向性(手术指征的掌握、理解、资质、经验等),年轻医师的手术操练,经济利益的驱动,国内教材和实际临床工作中原子宫增大孕3个月大施行子宫切除术,现改为2个半月大即可施术等因素影响,导致子宫切除过度的现象不同程度存在,均应引以为戒。需考虑到对妇女的卵巢功能、性激素分泌、性功能、心理等的影响。3 切勿滥用LEEP术 LEEP有严格指征(适应证),不能作为治疗宫颈炎、宫颈“糜烂”的手段,不能随便扩大适应证,更不能为获取经济效益,而不管妇女日后生殖健康,违反医疗原则和医德。然而在我国各地,尤其是民营医院和基层医院,甚至较大医院或大医院仍将LEEP术广泛用于治疗宫颈炎和宫颈“糜烂”(实际上述最多只需一般物理治疗即可),这是典型的过度医疗例证。所以医生应对宫颈炎、宫颈“糜烂”有足够的认识,更应坚持医疗原则,严格掌握LEEP适应证,恪守医疗道德,切勿对一般宫颈疾病滥用LEEP术。4 无医学指征的剖宫产 我国剖宫产率升高的原因复杂,涉及体制、社会、媒体、医务人员、孕妇及家属、以及经济等诸多因素的影响,不一一赘述,但不可否认许多是属过度医疗行为,对母婴不利。要解决剖宫产的过度医疗是个系统工程,绝非单纯是医务人员的责任。医务人员有责任严格把关,但也要有政策、社会、行政、媒体、法律、经济、孕妇及家属等的支持,医院严格管理也是必不可少的重要一环。5 不规范的阴道镜检查和活检 现今我国阴道镜已相当普及,县级医院均基本有此设备,但开展水平亟待正规和提高,人员素质要求甚重要,领导不能选用水平不达标人员充数。相当一部分医院仅热衷于拍摄彩色照片,无阴道镜的正规描述和诊断,以此告知患者,说明宫颈有病变,需治疗,即随便作物理治疗、LEEP或锥切甚至子宫切除,无严格指征,造成对宫颈疾病的过度医疗或诊断过度或遗漏,使疾病(或癌症)得不到应有的正确治疗又因无严格正规操作,造成后患。更有少数医德恶劣者将拍摄的宫颈彩色照片“移花接木,张冠李戴”,以此作为获取经济效益的手段,实是缺乏职业道德。 所以阴道镜检查及诊治的资质认同,有关培训、考核,各卫生行政部门、各级医院应予认真重视,以防阴道镜诊治中的过度医疗及其对妇女造成的不良后果。6 宫颈癌筛查中的相关问题 国内细胞学检查缺乏全国一致的质控程序和规范,细胞学工作未获重视,缺乏培训,所以漏诊、误诊较为严重,与国外相比尚有很大距离。若临床医师对宫颈癌筛查各项结果(细胞学、HPV-DNA、阴道镜)之间的相互关联、结果的识别、进一步处理等不熟悉,也均影响宫颈癌筛查质量,造成医疗过度或不足,均对患者不利。 妇产科学领域内的“过度医疗”成因十分复杂,有医院“装备竞赛”、有“医疗防卫”、有“经济效益”、有“职业道德”、有“业务水平”、有“继续教育”、有“学术问题”、有“举证倒置”、有“人文修养”、有“管理体制”、有“政府政策”等多方面原因,妇产科同一学科中不同疾病诊治的过度医疗情况也不尽雷同,风险差异甚大,不能一概而论。只有加大医疗事业投入,加强医院管理,加强医务人员医德医风教育,加强相关法规制度建设,健全疾病诊治指南,建立质控,评估和管理制度体系,提高社会和文化建设,多管齐下,多策并举,标本兼治,才能真正防止过度医疗,造福人类。但作为医务人员应该不断加强业务学习,与时俱进,遵循“科学发展观”,不吃“老本”,同时加强医德医风学习,遵守法律法规等。也必须掌握相关学科的知识(病理学、细胞学、影像学等),合理检查;合理治疗,防止过度医疗,使医德双馨,做一个合格的医师,使现代医学技术更好地造福广大患者。
新妈妈参考:1.一定要心情愉快,宝宝是上帝赐予我们的礼物,不要因为早孕反应的不适迁怒于宝宝的到来; 2.远离有害物质:辐射、药物、细菌、病毒、宠物寄生虫等等; 3.适时适量补充叶酸,这个要咨询产科医生; 4.不要感冒; 5.多吃清淡饮食。